年11-12月，慢病协同体对6家首批示范单位围绕医共体建设进展、医保支付改革、慢病协同管理资源融合、慢病信息化发展、家庭医生签约与激励机制探索、长期照护与医养结合等方面，以定量调研、参观走访调研、临床病历分析等形式进行深入调研。此篇文章将向您介绍首批示范单位之一——医院的调研报告。
01
调研基本信息
·调研日期：年11月15日
·调研专家组成员：
组长：
医院孙宁玲
公卫专家：
河北疾病控制预防中心慢病所所长孙纪新
糖尿病专家：
中国人民解放军医院许樟荣
高血压专家：
医院孙宁玲
卫生评估专家：
国家卫生健康委卫生发展研究中心隋宾艳、刘昭
湖北大学向晨
·调研形式：
定量调研、现场访谈、参观走访调研、临床病历分析等
02
报告摘要
01
基本情况
河北省邢台市医院医院，属于医院，常驻人口45.6万人，户籍人口43.6万人。现有编制床位数张；实际床位数张；现有职工编制人数人，实际人数人。年1月1日-12月31日门诊量约42万人次，急诊量人次，手术量：人次，出院量：人次。
与1家乡镇卫生院/社区卫生服务中心已建设紧密型医共体，与3家乡镇卫生院/社区卫生服务中心已建设松散型医共体，开展慢病健康管理中心工作。医共体保持医疗机构原有独立法人不变。医共体内部职工43人，其中编制人数4人。
域内实行总额预付、结余留用、医院承担，按病种付费的医保支付政策，每月支付医保费用。
02
县域医共体未来发展预期目标及改革中亟待解决的相关问题
慢病管理工作推进过程中遭遇的问题包括缺乏资金支持，或者没有明显的赢利点，医务人员开展的积极性不高；医院间的可复制性不强，缺乏生命力。
现阶段亟待解决的相关问题：各方力量合作协同的问题，政府主导、部门协作、全民参与的工作机制尚未形成：缺乏县政府、县卫健局、财政局、医保局等相关部门的支持与参与；医院、基层医疗机构和疾控机构在内的力量尚未吸纳。
医院重点发展学科：内分泌科、眼科、呼吸与危重症医学科、智慧高血压门诊、心血管内科。
建议把“争取在明年年初慢病人群依从性达到50%，同时将县域内慢病人群全部纳入慢病管理系统”作为未来县域承担健康管理、疾病诊治的定位。
应对医共体未来发展方向进行预判和准备，包括以“互联网+”为技术引擎，实现医中有养、养中有医、机构支撑、居家护理的有效整合，实现一个平台数据关联、一个平台资源共享、一个平台集中管理，线上线下统一调度的集约化、一体化管理，实现对慢病人群的居家健康管理、养老机构管理、医疗机构服务之间的无缝对接。打造“居家—医院—机构—回家”的服务闭环，建立医、护、康、养的全流程全周期服务模式。
03
高血压协同管理工作建议
建议医共体内加强高血压专业团队及专科建设，推进高血压的院内管理，明确、重视高血压的鉴别诊断流程并加强培训，完善高血压疾病诊断及评估相关检验项目，规范高血压患者治疗，提升诊治水平，建立高血压患者的双向转诊管理机制并推进具体实施，完善信息的互联互通及共享，加强临床专科与慢病中心患者管理的预警机制。
04
糖尿病协同管理工作建议
医院与社区医疗服务中心的医疗数据接口，实行数据共享；继续完善全院以及协同体的基线数据库建设；继续推动协同体上下互动、多科室协作互动、医患互动的糖尿病综合防治模式，加强对糖尿病并发症管理的重视和能力提升，如糖尿病足患者微小创面反复溃疡，愈合困难处理、糖尿病合并双下肢水肿处理、把握糖尿病足创面的清创时机、糖尿病神经病变诊治等。
03
调研报告正文
END
声明：欢迎分享，转载请注明来源
长按识别